Teneriffan lento-onnettomuus

Tätä artikkelia on pyydetty vertaisarvioitavaksi. Voit auttaa Wikipediaa lukemalla ensin vertaisarviointipyynnön ja sen jälkeen osallistumalla keskusteluun tai muokkaamalla tätä artikkelia.
Teneriffan lento-onnettomuus
KLM:n koneen palanut runko onnettomuuden jälkeen.
KLM:n koneen palanut runko onnettomuuden jälkeen.
Päivämäärä 27. maaliskuuta 1977
Onnettomuustyyppi kiitotietörmäys
Tapahtumapaikka Los Rodeosin lentoasema, Teneriffa, Kanariansaaret, Espanja
  28°28′53.94″N, 16°20′18.24″W
Ensimmäinen lentokone
Onnettomuuskone
Onnettomuuskone
Konetyyppi Boeing 747-121
Lentoyhtiö Pan Am
Rekisteritunnus N736PA
Lähtöpaikka Los Angelesin kansainvälinen lentoasema, Los Angeles, Yhdysvallat
Välilaskupaikka John F. Kennedyn kansainvälinen lentoasema, New York City, Yhdysvallat
Määränpää Gran Canarian lentoasema, Gran Canaria, Kanariansaaret Espanja
Matkustajia 380
Miehistö 16
Kuolleita 335
Eloonjääneitä 61
Toinen lentokone
Onnettomuuskone
Onnettomuuskone
Konetyyppi Boeing 747-206B
Lentoyhtiö KLM
Rekisteritunnus PH-BUF
Lähtöpaikka Schipholin kansainvälinen lentoasema, Amsterdam, Alankomaat
Määränpää Gran Canarian lentoasema, Gran Canaria, Kanariansaaret Espanja
Matkustajia 234
Miehistö 14
Kuolleita 248
Eloonjääneitä 0
Infobox OK

Teneriffan lento-onnettomuus on ilmailuhistorian tuhoisin lento-onnettomuus, jossa kuoli 583 ihmistä. Se tapahtui 27. maaliskuuta 1977 kello 17.06 paikallista aikaa Los Rodeosin lentoasemalla (nyk. Teneriffan pohjoinen lentoasema) Teneriffan saarella, kun nousukiidossa ollut KLM:n Boeing 747 -lentokone törmäsi maassa olleeseen Pan Amin Boeing 747:ään. Yhteensä 61 ihmistä selvisi hengissä mukaan lukien Pan Amin ohjaamomiehistö.

Tutkinnan mukaan onnettomuuden varsinainen syy oli KLM:n kapteenin virheellinen päätös aloittaa lähtökiito, vaikka hänellä ei ollut siihen suoranaista lupaa. Onnettomuuden jälkeen lentoliikenteeseen tehtiin useita muutoksia. Radioliikenne lentäjien ja lennonjohdon välillä standardoitiin tietyin englanninkielisin fraasein tapahtuvaksi väärinymmärryksien välttämiseksi. Lisäksi aiemmin kapteenille kuulunutta vastuuta ja määräysvaltaa jaettiin tasaisemmin lentäjien kesken. Onnettomuuden jälkeen päätös lähtökiidon aloittamisesta on jaettu molempien lentäjien vastuulle.

Lennot

Pan Am 1736

Lentokone

Pan Amin ”Clipper Victor” -lentokone oli malliltaan Boeing 747-121, rekisteritunnukseltaan N736PA ja valmistenumeroltaan 19643. Kone oli valmistettu tammikuussa 1970, ja sillä oli lennetty onnettomuuspäivään mennessä 25 726 tuntia. Lentokone oli varustettu neljällä Pratt & Whitneyn JT9D-7CN-suihkuturbiinimoottorilla.[1] Kone oli ensimmäinen kaupallisen lennon tehnyt ja ensimmäinen lentokonekaappauksessa osallisena ollut Jumbo Jet.[2]

Ohjaamomiehistö

Pan Amin ohjaamomiehistöön kuuluivat 56-vuotias yhdysvaltalaiskapteeni Victor Crubbs, 39-vuotias perämies Robert Bragg ja 46-vuotias lentoinsinööri George Warns.[3][4][5] Bragg oli aloittanut ilmailu-uransa Yhdysvaltain ilmavoimissa 1959 ja siirtyi liikennelentäjäksi 1964 Pan Amilla.[6] Sekä kapteeni että perämies olivat päteviä lentämään Boeing 747- ja 707-lentokoneita.[3]

Pan Amin ohjaamomiehistön lentokokemus[3][4]
Jäsen Kokonaislentotunnit Lentotunnit Boeing 747:llä
Victor Crubbs, kapteeni 21 043 564
Robert Bragg, perämies 10 800 2 796
George Warns, lentoinsinööri 15 210 559

Lentoreitti

Pan Amin kone oli lentänyt aiemmin Los Angelesin kansainväliseltä lentoasemalta New Yorkissa sijaitsevalle John F. Kennedyn kansainväliselle lentoasemalle, jossa se tankattiin.[7] Lennolle nousi lentoasemalta 14 uutta matkustajaa. Kanariansaarten jälkeen sen oli tarkoitus lentää Casablancaan, Sisiliaan ja Ateenaan.[8] Pan Amin lento 1736 lähti kohti Gran Canariaa kello 7.42.[7] Lennolla oli 380 matkustajaa ja 16 miehistön jäsentä.[4] Tilauslennon järjestäneen yrityksen mukaan matkustajista 304 oli kalifornialaisia. Erään silminnäkijän mukaan heistä suurin osa oli iäkkäitä.[8]

KLM 4805

Lentokone

KLM:n ”Rijn”-lentokone (tarkoittaen Reiniä) oli malliltaan Boeing 747-206B, rekisteritunnukseltaan PH-BUF ja valmistenumeroltaan 20400. Kone oli aloittanut yhtiön palveluksessa lokakuussa 1971. Se oli lentänyt onnettomuuspäivään mennessä yhteensä 21 195 tuntia, ja sillä oli laskeuduttu 5 202 kertaa. Sen viimeisin suurempi korjaus oli tehty tammikuussa 1975, kun koneella oli lennetty 13 200 tuntia. Lentokone oli varustettu neljällä Pratt & Whitneyn JT9D-7-suihkuturbiinimoottorilla.[1][4]

Ohjaamomiehistö

KLM:n ohjaamomiehistö oli alankomaalainen.[3] Sen kapteenina toimi 50-vuotias Jacob Veldhuyzen van Zanten.[4][9] Hän oli saanut yksityislentäjän lupakirjan kesäkuussa 1947 ja liikennelentäjän lupakirjan huhtikuussa 1950.[3] Van Zanten oli KLM:n kokenein ja arvovaltaisin lentäjä.[2] Hän oli kuitenkin lentänyt viimeiset kaksi vuotta vain simulaattoreilla ja kouluttanut yhtiölle uusia lentäjiä.[10]

Koneen perämiehenä toimi 42-vuotias Klaas Meurs.[5] Hän oli saanut yksityislentäjän lupakirjan toukokuussa 1958 ja liikennelentäjän lupakirjan maaliskuussa 1960.[3] Hän oli aloittanut Boeing 747:n lentämisen onnettomuusvuoden alussa, ja hänen tarkastuslentonsa valvojana toimi onnettomuuskoneen kapteeni van Zanten.[9] Lisäksi koneessa oli 48-vuotias lentomekaanikko Willem Schreuder.[9] Ohjaamomiehistö oli terveydellisesti palveluskelpoinen.[3]

KLM:n ohjaamomiehistön lentokokemus[3][4]
Jäsen Kokonaislentotunnit Lentotunnit Boeing 747:llä
Jacob Veldhuyzen van Zanten, kapteeni 11 700 1 545
Klaas Meurs, perämies 9 200 95
Willem Schreuder, lentomekaanikko 17 031 543

Lentoreitti

KLM:n lento 4805 nousi Amsterdamista Schipholin kansainväliseltä lentoasemalta kello 9.00 paikallista aikaa kohteenaan Gran Canarian lentoasema.[7] Lento oli tilauslento ja se kuljetti pakettimatkalaisia Gran Canarialle, jossa sen olisi tarkoitus jättää matkustajat kyydistä ja ottaa tilalle paluumatkan varanneet matkustajat. Koneen oli tarkoitus palata Amsterdamiin saman miehistön kanssa.[11][2] Lennolla oli 234 matkustajaa ja 14 miehistön jäsentä.[4] Matkustajien joukossa oli 48 lasta ja kolme vauvaa.[12] Suurin osa lennon matkustajista oli alankomaalaisia,[8] ja KLM:n mukaan lennolla oli myös neljä yhdysvaltalaista matkustajaa.[13]

Edeltäneet tapahtumat

Gran Canarian pommi

Kun koneet olivat matkalla Gran Canarialle, paikallinen separatistiryhmä teki matkustajaterminaalissa pommi-iskun, jossa haavoittui kahdeksan ihmistä.[7][9][14] Lentoasema suljettiin lähes puoleksitoista tunniksi,[13] ja kaikkiaan seitsemän suurta lentokonetta ohjattiin vajaan sadan kilometrin päässä sijaitsevalle pienelle Los Rodeosin lentoasemalle toisen pommin mahdollisuuden takia.[11][2][15] Pan Amin kone pyysi lennonjohdolta lupaa odottaa ilmassa Gran Canarian lentoaseman avaamista, mutta lennonjohto ohjasi koneen laskuun.[16]

Los Rodeosin lentoasema sijaitsee 610 metrin korkeudessa ja on tunnettu sumuisesta säästään. Myös onnettomuuspäivä oli hyvin pilvinen, ja näkyvyys oli erittäin heikkoa.[4] Lentoasemalla ei ollut myöskään maatutkaa.[9] KLM laskeutui kello 13.38 ja Pan Am 14.15.[7] Los Rodeosin lentoasema koostuu yhdestä kiito- ja rullaustiestä sekä niitä yhdistävistä yhdysteistä.[11] Kiitotie on 3 400 metriä pitkä ja luode-kaakko-suuntainen.[8]

Saapuvia lentokoneita jouduttiin pysäköimään rullaustielle, kun varsinaiset seisontapaikat olivat täynnä. Sen vuoksi lähtevien lentokoneiden tuli käyttää kiitotietä rullaukseen lentoonlähtöä varten.[11] Onnettomuuspäivänä asemalla päivysti vain kaksi lennonjohtotyöntekijää, jotka joutuivat hoitamaan paljon enemmän liikennettä kuin asemalla oli koskaan ollut.[4]

KLM:n matkustajat siirrettiin linja-autolla terminaaliin noin 20 minuuttia laskeutumisen jälkeen. Kaikki palasivat myöhemmin koneeseen lukuun ottamatta Teneriffalle jäänyttä KLM:ltä charterlennon tilanneen matkatoimiston opasta.[7][9]

Palaaminen Gran Canarialle

Lentokoneiden oli tarkoitus jatkaa matkaa Gran Canarialle heti, kun sen lentoasema olisi avattu. Van Zanten oli päättänyt tankata koneensa Los Rodeosissa, jolloin sitä ei tarvitsisi tehdä Gran Canarialla. Tällöin se olisi voinut jatkaa matkaa suoraan Schipholiin, mutta miehistö olisi saattanut ylittää suurimmat sallitut työaikansa. Koneen seuraavat lennot olisivat myöhästyneet huomattavasti, eikä vaihtomiehistöä ollut varattu. Sen vuoksi kapteenilla oli kasaantunut tarve saada kone mahdollisimman nopeasti ilmaan.[16]

Gran Canarian lentoasema avautui myöhemmin iltapäivällä, ja Pan Am oli valmiina rullaamaan lentoonlähtöpaikalle, mutta tankkauksessa ollut KLM oli tiellä.[16] Lentokoneiden vieressä olleet kolme muuta konetta olivat jo lähteneet lentoasemalta.[17] KLM:n koneeseen tankattiin noin 55 000 litraa lisää polttoainetta, mikä pidensi entisestään koneen lentoonlähtömatkaa.[18] Myöhemmin todettiin, että lentokone olisi päässyt Las Palmasista takaisin Amsterdamiin ilman tankkausta.[19] Tankkaus kesti 35 minuuttia,[16] ja KLM pyysi lupaa käynnistää moottorit kello 16.51. Pan Am teki samoin kaksikymmentä sekuntia myöhemmin.[9]

KLM sai luvan rullata kiitotien päätyyn lentoonlähtöä varten. Pan Amin koneen oli tarkoitus seurata mukana, mutta poistua kiitotieltä ennen kuin KLM saisi lähtöluvan. Lennonjohdon suunnitelmana oli saada Pan Amin kone rullaustielle noin kiitotien puolestavälistä, josta se olisi rullannut kiitotien odotuspaikalle. Tällöin KLM olisi voinut tehdä lentoonlähdön ja Pan Am siirtyä takaisin kiitotielle omaa lentoonlähtöään varten.[16]

Onnettomuus

Ensimmäiset ongelmat

Asemakuva Los Rodeosin lentokentältä onnettomuuden aikaan.

KLM oli saanut lennonjohdolta luvan rullata kiitotietä pitkin lähtöpaikalle, ja Pan Amin tuli kääntyä kolmannen yhdystien kohdalta kahdella 148 asteen käännöksellä rullaustielle.[20] Jälkimmäinen käännös olisi ollut mahdotonta tehdä, koska lentokoneita oli pysäköity lentoaseman seisontatason läheisyyteen.[21] Pan Amin miehistö ei ollut saanut selvää, tarkoittiko lennonjohto ensimmäistä vai kolmatta yhdystietä, mutta kolmas vahvistui lopulta. Lentoasemalla vallinneen sumun vuoksi miehistö ei nähnyt tarkasti yhdysteiden numerointia eikä ollut koko rullauksen aikana selvillä sijainnistaan.[20] Lisäksi kiitotien valaistus oli epäkunnossa.[18] He eivät huomanneet kolmatta yhdystietä vaan rullasivat suoraan neljättä yhdystietä kohti, mikä vaati vain 35 asteen käännöksen. Rullaus kesti sumun takia odotettua kauemmin, mikä saattoi vaikuttaa vääriin tulkintoihin.[21]

KLM oli rullannut kiitotien päähän ja kääntyi odottamaan lennonjohtoselvitystä. Van Zanten aloitti vaivihkaa moottoreiden tehojen lisäämisen, mutta piti konetta paikallaan moottorijarrujen avulla. Perämies yllättyi ja muistutti kapteenia välittömästi lennonjohtoselvityksestä. Kapteeni kuittasi ja pyysi perämiestä pyytämään selvitystä. Perämies toimi ohjeiden mukaan.[22]

KLM:n oli saatava lennonjohdolta sekä lennonjohtoselvitys että lupa lentoonlähtöön. Lennonjohtoselvityksen yhteydessä käsitellään seuraavaa lentoa ja siihen liittyviä seikkoja, kuten lentokorkeutta ja -reittiä sekä toisiotutkan koodia. Lennonjohto oli tarjonnut miehistölle selvitystä jo aiemmin, mutta miehistö kertoi pyytävänsä selvitystä vasta lähtöpaikalla.[22]

Kiitotien näkyvyys oli 17 minuuttia ennen onnettomuutta 2–3 kilometriä, mutta se väheni 12 minuutin kuluttua vain 300 metriin.[6]

Kohtalokkaat kommunikointiongelmat

KLM:n miehistö ilmoitti olevansa valmis lentoonlähtöön kello 17.05[23] ja sai lennonjohdolta selvityksen lentoreittiä varten, mutta selvitykseen ei sisältynyt lupaa aloittaa lähtökiito. Perämies sanoi ”Olemme nyt lentoonlähdössä” (engl. ”We are now at take-off”), johon lennonjohto vastasi epämuodollista fraasia käyttäen ”OK”.[24][9] Lennonjohto ilmeisesti oletti perämiehen tarkoittaneen sitä, että kone olisi vasta valmiudessa lentoonlähtöön.[9]

Lennonjohto yritti jatkaa radiolähetystä varmistuakseen olettamuksestaan, mutta kuuluvuushäiriöt estivät kommunikoinnin.[24] Lennonjohto oli käskenyt KLM:n miehistöä odottamaan, mutta miehistö ei kuullut käskyä häiriön takia. Samaan aikaan Pan Amin miehistö raportoi rullaavansa kiitotiellä.[23] KLM:n kapteeni taas kertoi koneen liikkuvan, mutta lennonjohto ja Pan Amin miehistö eivät kuulleet kapteenin radioviestiä. Perämies oli epävarma lentoonlähtöluvasta, mutta ei kieltänyt kapteenia tekemästä lähtökiitoa.[25] Perämies ja lentoinsinööri eivät ilmeisesti halunneet vastustaa kapteenin päätöstä hänen arvovaltansa vuoksi.[6]

Lennonjohto ei ymmärtänyt perämiehen epämuodollista fraseologiaa, minkä seurauksena se ei osannut kieltää lentoonlähtöä. Siten kapteeni teki virheellisen oletuksen ja aloitti lähtökiidon.[25] Vielä tällöin lennonjohto pyysi Pan Amin miehistöä ilmoittamaan, kun kone olisi kääntynyt pois kiitotieltä.[23]

Miehistö kuittasi viestin kello 17.06:29.[26] Viesti kuultiin myös KLM:n ohjaamossa, mutta lennonjohto oli käyttänyt aiemmista viesteistään poiketen Pan Amista epävirallista radiokutsua ”Papa Alpha” radiokutsun ”Clipper” sijaan.[9] Viesti aiheutti sekaannusta KLM:n miehistössä, ja lentoinsinööri tiedusteli kapteenilta ”eikö kiitotie olekaan vapaa?”.[23][9]

Törmäys

Lentokoneiden sijainti ennen törmäystä.
Animaatio onnettomuudesta.

Lähtökiidon aloittanut KLM ja rullaamassa ollut Pan Am olivat aluksi noin kilometrin päässä toisistaan.[27] KLM huomasi Pan Amin koneen noin 300 metrin päässä.[28] KLM oli saavuttanut V1-nopeuden, jolloin koneen pysäyttäminen ei ollut enää mahdollista. Sen vuoksi kapteeni yritti ainoana mahdollisuutena vetää koneen ilmaan. Hän veti ohjaimista niin voimakkaasti, että koneen pyrstö osui maahan ja raapi sitä muutaman kymmenen metriä.[27] Pan Amin kapteeni taas alkoi kääntää konetta vasemmalle sivuun kiitotieltä ja nosti moottorit täydelle teholle.[18][9] KLM:n koneen nokka pääsi Pan Amin koneen yli, mutta sen moottorit, rungon alaosa ja päälaskuteline repivät koneen oikean kyljen auki.[27] Törmäys tapahtui 20 sekunnin kuluttua siitä, kun Pan Am raportoi viimeistä kertaa lennonjohdolle.[29] KLM:n nopeus oli törmäyshetkellä noin 260 kilometriä tunnissa.[27] Törmäys tapahtui 9,5 sekuntia sen jälkeen, kun Pan Amin kapteeni Grubbs oli huomannut KLM:n.[9]

KLM:n uloin vasen moottori irtosi ja sisempi täyttyi Pan Amin kattomateriaalilla. Kone pyörähti, ja se putosi maahan noin 150 metrin päässä törmäyskohdasta ja liukui 300 metriä. Koneen polttoaine syttyi räjähdysmäisesti,[27] ja koneen kaikki matkustajat kuolivat välittömästi.[30] Molemmat koneet syttyivät tuleen.[9] Pan Amin keskuspolttoainesäiliö räjähti, mistä seurasi yli 300 metriä korkea savupilvi.[31] Pan Amin koneessa oli 396 ihmistä, joista 335 kuoli. Myöhempien arviointien mukaan noin 150 matkustajaa ei vahingoittunut fyysisesti törmäyksessä. Suurin osa heistä ei kuitenkaan kyennyt liikkumaan henkisen järkytyksen vuoksi, ja he kuolivat tulipalosta seuranneisiin myrkkykaasuihin.[32] Osa eloonjääneistä pakeni koneen vasemman siiven kautta.[30] Pan Amin koko ohjaamomiehistö selvisi.[32] Kapteeni Crubbs ja perämies Bragg pelastuivat pudottautumalla kiitotien viereiselle nurmikolle.[9] Lisäksi loukkaantuneiden joukossa oli muun muassa kaksi yhtiön työntekijää, jotka olivat nousseet kyytiin Teneriffalta.[29] Yksi lentoemäntä kuoli onnettomuuden jälkeen koneen ulkopuolella, koska moottoreita ei saatu sammutettua törmäyksen jälkeen. Moottoreiden hallintayhtydet olivat tuhoutuneet, ja hajonneen moottorin osa osui lentoemäntään.[32] Onnettomuudessa kuoli yhteensä 583 ihmistä, ja se on ilmailuhistorian tuhoisin lento-onnettomuus.[33][34]

Pelastustoimenpiteet

Evakuointi kesti kokonaisuudessaan noin minuutin. Lentoaseman henkilökunta ja paikalla olleet yksityishenkilöt auttoivat eloonjääneitä.[35] Kuolonuhreista 95 prosenttia oli palanut tunnistamattomiksi.[13] Lentoaseman paloautot olivat hetkessä turmapaikalla, mutta eivät kyenneet estämään lentokoneiden tuhoutumista.[8] Lentoasemalla oli onnettomuuden aikaan viisi ambulanssia. Paikallisessa radiossa vapaaehtoisia pyydettiin menemään lentoasemalle auttamaan. Sen myötä onnettomuuspaikalle kehittyi kuitenkin ruuhka, joka vaikeutti lisäavun antamista.[35]

Ensihoito kuljetti 70 eloonjäänyttä Santa Cruzin sairaalaan.[4] Heistä 11 oli vakavasti loukkaantuneita, joista kuusi kriittisessä tilassa.[13] Eloonjääneistä yhdeksän kuoli myöhemmin. Lentoasema suljettiin kahden päivän ajaksi, ja Yhdysvaltain ilmavoimat kuljetti loukkaantuneet Las Palmasiin jatkohoitoa varten.[4] Lentokoneiden tulipalo saatiin sammumaan kello 3.30 seuraavana aamuna. Sammutuksessa käytettiin 5 000 kilogrammaa sammutusvaahtoa ja noin 500 000 litraa vettä.[36] Espanjan armeija avusti kiitotien raivauksessa ja korjauksessa, ja se avattiin uudelleen 3. huhtikuuta.[4]

Tutkinta

Onnettomuuden virallinen tutkija oli Espanjan siviili-ilmailun onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintakomissio (CIAIAC).[4] Tutkijoita oli yli 70 Espanjasta, Alankomaista ja Yhdysvalloista.[37] Välittömästi onnettomuuden jälkeen turmapaikalle lähettiin myös sekä KLM:n että Pan Amin onnettomuustutkijoita. Aluksi tutkijajoukot syyttivät toisiaan ja Los Rodeosin lennonjohtoa.[2]

Van Zantenin päätökset

Tutkinnassa todettiin, että onnettomuuden varsinainen syy oli KLM:n kapteeni Van Zantenin tekemät päätökset.[38] Hän uskoi, että koneella oli lupa aloittaa lähtökiito. Lennonjohto taas luuli, että KLM:n kone oli vielä odottamassa lentoonlähtöä.[4] Van Zanten ei noudattanut lennonjohdon määräystä odottaa. Hän ei myöskään keskeyttänyt lentoonlähtöä, vaikka ei ollut varma kiitotien vapaudesta.[39]

Tutkinnassa pohdittiin, miten erittäin kokenut kapteeni teki päätöksen, joka vaaransi hänen ja muiden turvallisuuden. Syiksi esitettiin muun muassa seuraavia:

  • KLM oli ottanut ennen onnettomuutta käyttöön Alankomaiden asettamat tiukat työaikalainsäädännöt, joita miehistö halusi noudattaa. Sen vuoksi he tankkasivat koneen täyteen lentoasemalla, mikä nosti koneen lentoonlähtöpainoa ja edesautti tuhoisaa tulipaloa.[4] Lisäksi työaikalainsäädännöt painostivat kapteenia nousemaan ilmaan nopeasti, koska ne olisivat muutoin aiheuttaneet yhä lisää myöhästymisiä.[6]
  • KLM:n kapteeni van Zanten oli toiminut vuosia kouluttajana, mikä heikensi hänen tuntumaansa reittilentämiseen. Van Zanten oli lentänyt myös simulaattoreilla, joissa harjoitteleva lentäjä antaa itse itselleen lentoonlähtöluvan. Lisäksi simulaattorilennoilla ei yleensä kommunikoida, minkä myötä hän teki lentoonlähdön ilman selvitystä.[40]

Muut syyt

  • Los Rodeosin lentoaseman sääolosuhteet olivat onnettomuuspäivänä erittäin haastavat. Näkyyys vaihteli jatkuvasti nollan metrin ja kilometrin välillä. Sääolosuhteet tekivät lentäjien päätöksistä lentoonlähdön suhteen paljon haastavampia.[39] Lisäksi ruuhka ja puuttuva maatutka olivat ilmeisiä osatekijöitä.[9]
  • Lennonjohto pyysi KLM:n konetta odottamaan lentoonlähtöä, mutta samaan aikaan Pan Amin miehistö kertoi vielä rullaavansa kiitotiellä.[41]
  • KLM:n perämies vastasi lennonjohdolle epävirallisella fraasilla ”we are now at take-off”. Lennonjohto vastasi niin ikään epävirallisella fraasilla ”OK”, vaikka hän ei ymmärtänyt perämiehen tarkoittaneen lentoonlähtöä.[39]
  • Pan Amin kone ei poistunut kiitotieltä kolmannen yhdystien kohdalla vaan jatkoi neljännelle yhdystielle. Miehistön olisi tullut keskustella lennonjohdon kanssa varmistuakseen oikeasta yhdystiestä.[39]
  • KLM:n perämies Meursilla oli hyvin vähän kokemusta Boeing 747:stä, kun taas kapteenina toiminut van Zanten oli yhtiön arvostetuimpia lentäjiä ja KLM:n päälento-opettaja. Asetelman myötä perämies ei välttämättä halunnut vastustaa kapteenin päätöksiä ja oletti, että tämä on aina oikeassa.[40]

Mahdollisia lisäsyitä

  • Pommi-isku Gran Canarian lentoasemalla
  • KLM:n tankkaus

Lähde:[39]

Alankomaiden vastaus

Alankomaiden viranomaisten mukaan onnettomuuden pääsyy ei ollut KLM:n kapteenin toiminta, vaan kommunikointiongelmat ja Pan Amin koneen jatkaminen poistumiseen tarkoitetun yhdystien ohi.[4]

Merkittäviä uhreja

  • Eve Meyer (s. 1928), yhdysvaltalainen näyttelijä ja elokuvatuottaja[42][43]
  • A. P. Hamann (Anthony P. Hamann, 1909), San Josen entinen kaupunginjohtaja, 1950–1969[44]

Seuraukset

Liput puolitangossa KLM:n pääkonttorilla onnettomuuden jälkeen.

Onnettomuuden seurauksena alkoi maailmanlaajuinen keskustelu lentoturvallisuuden parantamiseksi.[45] Kommunikointi lentäjien ja lennonjohdon välillä standardoitiin englannin kielelle ja tietyin fraasein tapahtuvaksi. Sanaa ”takeoff” saa käyttää vain lentoonlähtöselvityksen antamiseen tai sen peruuttamiseen.[2][4] Ennen lentoonlähtöä saa käyttää vain sanaa ”departure” (’lähtö’). Kiitotielle siirryttäessä alettiin käyttämään sanontaa ”Line up and hold” (’Rullaa kiitotielle ja odota’). Siitä käytettiin Yhdysvalloissa vuoteen 2010 muotoa ”Cleared into position and hold”. Epävirallista kommunikointikieltä, kuten ”OK”, ei saa käyttää. Lisäksi lähtöselvityksen olennaiset kohdat on toistettava lennonjohdolle.[46]

Teneriffan onnettomuuden jälkeen aloitettiin Crew Resource Management -järjestelmän luominen. Se käsittää kaikkia ohjaamossa tehtyjä toimenpiteitä, kuten tarkastuslistojen läpikäyntiä ja lentäjien työtehtävien jakamista lennon erilaisissa vaiheissa.[47] Kapteenin vastuuta ja määräysvaltaa ohjaamossa vähennettiin ja siirrettiin sen sijaan tasaisemmin molempien lentäjien vastuulle. Lentäjät tekevät nykyään muun muassa lentoonlähtöpäätöksen yhdessä.[2][4]

Onnettomuuden seurauksena tapahtuneesta kehityksestä huolimatta epäselvyydet lentäjien keskinäisessä yhteistyössä ja viestinnässä ovat olleet osasyynä muun muassa Korean Airin lennon 801 onnettomuudessa vuonna 1997.[4] KLM väitti Teneriffan onnettomuuden johtuneen miehistön ja lennonjohdon viestintäongelmista, mutta myönsi syyllisyytensä ja maksoi uhrien omaisille korvauksia yli kaksi miljardia dollaria.[48][2]

Onnettomuuden seurauksena Los Rodeosin kentälle asennettiin maatutka. Lähistölle avattiin vuonna 1978 kansainvälisiä lentoja varten uusi Teneriffan eteläinen lentoasema,[4] jossa sää on yleensä selkeämpi.[49] Los Rodeosin lentoasema nimettiin uudelleen Teneriffan pohjoiseksi lentoasemaksi, jota käyttivät vain kotimaan sisäiset lennot vuoteen 2002 asti, jolloin sinne avattiin uusi terminaali.[4]

Pan Amin perämies Robert Bragg sai onnettomuuden jälkeen kiitosta toimistaan miehistön jäsenten ja matkustajien auttamiseksi. Hänet palkitsi muun muassa Yhdysvaltain ilmailuhallinto.[6] Hän palasi lentämään muutaman kuukauden kuluttua lentämisestä.[50] Hän vaihtoi Pan Amilta United Airlinesille vuonna 1987 ja lopetti uransa lentäjänä vuonna 2000.[6]

Onnettomuuspaikalla pidettiin 30 vuoden kuluttua ensimmäinen kansainvälinen muistotilaisuus onnettomuuden uhreille. Silloin paljastettiin myös 18 metrin korkuinen Stairway to Heaven -muistomerkki, joka sijaitsee Mesa Mota -vuorella San Cristóbal de La Lagunan kaupungissa. Muistomerkin suunnitteli alankomaalainen taiteilija Rudi van de Wint.[51][6][6]

Populaarikulttuurissa

Teneriffan lento-onnettomuutta käsiteltiin Lentoturmatutkinnan 16. tuotantokaudella jaksossa ”Katastrofi Teneriffalla” (Disaster at Tenerife).[52][53] Onnettomuutta käsiteltiin myös vuoden 2005 ”Crash of the Century" -erikoisohjelmassa.[54][55]

Muut onnettomuudet Los Rodeosin lentoasemalla

Lähteet

  • Final Report (PDF) Raad voor de Luchtvaart. 23.3.1977. Viitattu 26.8.2024. (englanniksi)
  • Rinne, Jari: Lento-onnettomuudet lentoturvallisuuden kehittäjinä. Ketterät Kirjat Oy, 2018. ISBN 978-952-7044-32-2.

Viitteet

  1. a b Final Report s. 7–8.
  2. a b c d e f g h Kovanen, Vesa: Hermostuneen lentäjän karmea virhe maksoi 583 ihmisen hengen – tällainen oli maailman pahin lentoturma Ilta-Sanomat. 27.3.2023. Viitattu 26.8.2024.
  3. a b c d e f g h Final Report s. 5–7.
  4. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u Hayward, Justin & Memon, Dr. Oman & Karuwa, Tatenda: The Story Of The Tenerife Airport Disaster Simple Flying. 28.4.2024. Viitattu 26.8.2024. (englanniksi)
  5. a b B742 / B741, Tenerife Canary Islands Spain, 1977 SKYbrary. Viitattu 7.9.2024. (englanniksi)
  6. a b c d e f g h KLM Flight 4805, PH-BUF Federal Aviation Administration. Viitattu 28.8.2024. (englanniksi)
  7. a b c d e f Final Report s. 2.
  8. a b c d e McFadden, Robert D.: 550 feared killed on two 747's in Canary Islands runway crash; some on Los Angles jet survive The New York Times. 28.3.1977. Viitattu 29.8.2024. (englanniksi)
  9. a b c d e f g h i j k l m n o p Maailman pahimmasta lentoturmasta 45 vuotta – Surullisten sattumusten summa koitui 583 ihmisen kohtaloksi, mutta 61 pelastui kuin ihmeen kaupalla mtvuutiset.fi. 27.3.2022. Viitattu 26.8.2024.
  10. Rinne s. 40.
  11. a b c d Rinne s. 19.
  12. Julku, Mari: ”Herranjumala, tuo paskiainen tulee päälle” - Maailman tuhoisin lento-onnettomuus tapahtui, kun kaksi konetta sattui samalle kiitotielle iltalehti.fi. 19.1.2019. Viitattu 28.8.2024.
  13. a b c d Markham, James M.: Death toll mounts to 577 in collision of 747's in Canaries The New York Times. Viitattu 29.8.2024. (englanniksi)
  14. Markham, James M.: Wreck of 747's Sets Back Cause Of Insurgents on Canary Islands The New York Times. 2.4.1977. Viitattu 27.8.2024. (englanniksi)
  15. Die letzten 15 Minuten vor der Flugzeug-Katastrophe von Teneriffa Die Presse. 28.3.2017. Viitattu 1.9.2024. (saksaksi)
  16. a b c d e Rinne s. 20–21.
  17. Final Report s. 23.
  18. a b c Wignall, Alec: On this day: Tenerife, aviation’s deadliest disaster aerotime.aero. 27.3.2023. Viitattu 30.8.2024. (englanniksi)
  19. Kafle, Sruti: Tenerife Airport Disaster: 5 Shocking Facts About Aviation's Deadliest Accident Simple Flying. 30.8.2024. Viitattu 2.9.2024. (englanniksi)
  20. a b Rinne s. 25.
  21. a b Rinne s. 26.
  22. a b Rinne s. 27.
  23. a b c d KLM 4805 CVR Transcript Cockpit Voice Recorder Database. Viitattu 27.8.2024. (englanniksi)
  24. a b Rinne s. 28.
  25. a b Rinne s. 29.
  26. Final Report s. 3.
  27. a b c d e Rinne s. 36.
  28. Rinne s. 33–34.
  29. a b Final Report s. 4.
  30. a b Tenerife airline disaster Encyclopædia Britannica. Viitattu 26.8.2024. (englanniksi)
  31. Teneriffa 1977: Der Crash, der die Luftfahrt für immer veränderte 20 Min. 1.1.2024. Viitattu 1.9.2024. (saksaksi)
  32. a b c Rinne s. 37.
  33. The Deadliest Plane Crash PBS. Viitattu 2.9.2024. (englanniksi)
  34. ¿Qué pasó en el accidente aéreo de Los Rodeos? National Geographic. Viitattu 2.9.2024. (espanjaksi)
  35. a b Final Report s. 18.
  36. Final Report s. 17.
  37. The Final Eight Minutes PBS. Viitattu 2.9.2024. (englanniksi)
  38. Rinne s. 41.
  39. a b c d e Final Report s. 35.
  40. a b Final Report s. 22.
  41. Final Report s. 34.
  42. Eve Meyer: Classic Pin-Up Beauty With the Tragic Ending of Life Vintage News Daily. 16.4.2019. Viitattu 6.9.2024. (englanniksi)
  43. David K. Frasier: Russ Meyer - the life and films: a biography and a comprehensive, illustrated, and annotated filmography and bibliography, s. 51. Jefferson, N.C London: McFarland & Company, Inc, 1997. ISBN 978-0-7864-0472-8. (englanniksi)
  44. Leonard McKay: Dutch Hamann - Part Two San Jose Inside. 23.1.2006. Viitattu 4.9.2024. (englanniksi)
  45. Rinne s. 8.
  46. Rinne s. 44.
  47. Rinne s. 45.
  48. Finlay, Mark: 45 Years Since The Tenerife Disaster: What Legacy Has Aviation's Deadliest Accident Left? Simple Flying. 27.3.2022. Viitattu 27.8.2024. (englanniksi)
  49. Holmström, Patrick: Över 580 omkom i historiens värsta flygkrasch yle.fi. 27.3.2017. Viitattu 1.9.2024. (ruotsiksi)
  50. Bartels, Till: Wie der Kopilot den Crash auf Teneriffa erlebte STERN.de. 26.3.2022. Viitattu 1.9.2024. (saksaksi)
  51. Tenerife Memorial tenerife-memorial.org. Viitattu 26.8.2024. (englanniksi)
  52. Mayday (Season 16, Episode 3) - Disaster At Tenerife Apple TV. Viitattu 29.8.2024. (englanniksi)
  53. Lentoturmatutkinta Telkku. Iltalehti. Viitattu 1.9.2024.
  54. Crash of the Century Cineflix Rights. Viitattu 1.9.2024. (englanniksi)
  55. Crash of the Century Colorado Mesa University Tomlinson Library. Viitattu 1.9.2024. (englanniksi)

Kirjallisuutta

  • Ziomek, Jon & Hopkins, Caroline: Collision on Tenerife: The How and Why of the World's Worst Aviation Disaster. Post Hill Press, 2018. ISBN 978-1682617731. (englanniksi)

Aiheesta muualla

  • Kuvia tai muita tiedostoja aiheesta Teneriffan lento-onnettomuus Wikimedia Commonsissa